2017年10月，欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲动脉硬化学会(EAS)更新了动脉粥样硬化性心血管疾病或家族性高胆固醇血症应用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/9型kexin抑制剂指南。

更新要点如下：

1. 工作组为考虑应用PCSK9抑制剂，及监测他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂的治疗效果，提供了临床指导和新的临床决策算法。同时还探讨了关于PCSK9抑制剂的知识空白。

2. 在纳入了27564例ASCVD患者的FOURIER研究中，Evolocumab组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低了59%（从平均93mg/dl降至55mg/dl），主要心血管事件风险显著下降（绝对事件发生率9.8% vs. 11.3%，相对风险降低15%）。治疗的临床获益是由于非致死性事件减少，主要是心肌梗死（MI）和冠状动脉血运重建的减少。这种获益在所有的主要亚组患者中是一致的，包括年龄、性别和ASCVD临床表现类型（有MI史的冠状动脉疾病[CAD]、缺血性卒中、有症状的外周动脉疾病[PAD]）。调整持续治疗时间后，FOURIER研究结果与使用他汀治疗观察到的结果一致。

3. 虽然在心血管和全因死亡率方面无显著获益，但这一结果与四项对比大剂量和小剂量他汀试验的荟萃分析一致，这些试验显示非致死性心血管事件减少主要与大剂量给药方案有关。此外，尽管在早期的他汀类药物和安慰剂对照试验中观察到死亡率降低，但在FOURIER研究中，仅在长期治疗后才观察到，而不是2.2年。PCSK9抑制剂是否会降低患者的死亡率，长期随访是非常有意义的。

4. 如FOURIER研究所示，有临床ASCVD记录患者的心血管事件风险非常高，主要心血管事件的绝对风险＞3％/年。推荐强化他汀治疗来管理这些患者的LDL-C水平。根据临床判断和当地指导，临床医生应该考虑用足够的时间来实现最大耐受剂量的他汀+依折麦布治疗。

5. 基于现有的证据，工作组建议下列情况时考虑使用PCSK9抑制剂：

☘极高危的ASCVD患者，尽管接受了最大耐受剂量的他汀±依折麦布治疗，但LDL-C水平仍显著升高，考虑其不良预后风险极高。

☘极高危的ASCVD患者，不能耐受三种及以上他汀类药物的适宜剂量，由此导致LDL-C水平升高。

☘无ASCVD的FH患者，有高或极高心血管风险，且LDL-C明显升高。

6. 合并FH的ASCVD患者，额外的风险严重程度指标包括：伴有靶器官损害的糖尿病或具有一项主要危险因素（如高血压）；严重或广泛的ASCVD；或急性进展性ASCVD（复发的急性冠脉综合征，意外的冠状动脉血运重建或5年内的缺血性卒中）。对于无ASCVD的FH患者，额外的风险严重程度指标包括：伴有靶器官损害的糖尿病或具有一项主要危险因素（如高血压）；脂蛋白（a）> 50 mg / dl；主要危险因素，如吸烟、高血压；年龄>40岁且未治疗；直系亲属早发ASCVD（男性<55岁，女性<60岁）；以及风险升高的影像指征。

7. 尽管接受了他汀±依折麦布治疗，或无法耐受三种及以上他汀类药物的适宜剂量，工作组仍建议将LDL-C 140 mg/dl作为考虑应用PCSK9抑制剂的阈值。用PCSK9抑制剂将LDL-C水平降低50％，尽可能达到指南推荐的LDL-C目标值或70 mg/dl，CV绝对风险可降低> 1％/年。此外，其他的风险严重程度指数，如急性进展性ASCVD，尤其是ACS、糖尿病，或复杂多血管或多血管动脉粥样硬化性疾病后，绝对风险会增加，要将LDL-C治疗阈值降至100 mg/dl。

8. 此外，进行风险评估成像可能有助于鉴别极高风险的严重和/或广泛ASCVD患者。包括颈动脉斑块（病变血管壁比周围血管壁增厚> 50％，或颈动脉内膜中层厚度> 1.5 mm）；冠状动脉钙化评分> 400；或冠状动脉CT血管造影显示斑块的严重程度、位置和组成。

9. 治疗监测包括在第4周时监测他汀和依折麦布降低LDL-C的程度，考虑应用PCSK9抑制剂前依从性的检查，以及每月一次（首次注射后2周）或2周一次（下次注射前）注射PCSK9抑制剂后LDL-C降低程度的评估。

10. 工作组没有讨论成本效益。但是，他们强调心血管绝对风险和LDL-C绝对水平，是预防需治疗人数（NNT）心血管事件的决定性因素。FOURIER研究数据表明，对于LDL-C水平显著升高的ASCVD患者，即使接受了最大耐受他汀+依折麦布治疗或无法耐受他汀，加用PCSK9抑制剂后， LDL-C水平降低50％，基线LDL-C水平<140 mg/dl患者的5年NNT降至<30。

来源：医脉通心血管内科http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-135051_129.html